文山州规范“建档立卡贫困人口”转诊转院，落实“四重保障”报销政策

随着医疗保障水平的提高和群众健康意识的增强，近年来到各级医院特别是大医院就诊的患者增多，出现了“专家挂号难”、“病床紧张”等看病难现象。为缓解看病就医压力，合理分配使用医疗资源，各级医院推行分级转诊制。结合当前开展的健康扶贫工作，我州从2017年7月起，全面推行建档立卡贫困户分级转诊转院，今年7月下旬又下发《关于进一步规范“建档立卡贫困人口”转诊转院通知》，要求各县（市）、有关部门按照相关要求做好工作，确保档卡户看得起病、方便看病、看得好病，有效防止因病致贫、因病返贫。

符合条件档卡户  看病不用愁

走进州医院肾血内科住院病房，记者见到家住西畴县莲花塘乡和平村的骆女士正躺在病床上输液，女儿在床边守护着她。骆女士的女儿小徐告诉记者，她家一共有5口人，家里比较贫困。目前，她在昆明上大学，小妹在读高中，两姐妹的学费还有家里的大小开支主要靠父亲在外面帮人粉墙维持。2017年她家被评为建档立卡贫困户，两姐妹获得教育扶贫资金每人每年3000元。今年8月下旬，骆女士突然感到头晕、无力，身上起瘀斑，当即到莲花塘卫生院医治不见好转，便到西畴县医院诊治。经医生血检诊断后，开具转诊转院证明，转到州医院肾血内科医治。经州医院医生诊断为急性早幼粒白血病。通过实施骨髓穿刺手术和相关治疗，目前，骆女士的病情有所好转，再医治几天就可以出院了。小徐说，自从母亲入院以来，她们没有交着一分医疗费，医生护士无微不至地给予照顾，让她们心里备感温暖。“如果不是健康扶贫政策的资助，像我们这种家庭，我妈妈的病根本医不起啊！”

“骆女士的这种病发作起来死亡率很高，所幸送来医院救治得及时，否则后果不堪设想。”州医院肾血内科主任陈金荣告诉记者，骆女士患的虽不是严重的白血病，是可以治愈的，但两年内需要定期到医院进行化疗。她是档卡户，住院报销比例可达90%，个人只需承担10%。预计此次骆女士的住院费用在5万元左右，个人只需支付5000元左右。“过去，来我们科室诊治的病人大多是尿毒症、慢性白血病患者，病情反反复复的，需要长期做透析、化疗，维持生命。因为频繁治疗，导致一些病人因病致贫、返贫。现在好了，有了医保和健康扶贫政策的保障，为他们大大减轻了看病的经济压力。他们来做一次透析，个人只需支付30多元。”陈金荣感慨道。

记者了解到，为了推进健康扶贫工作，规范建档立卡贫困患者转诊转院和就诊行为，州医院对档卡户执行“先诊疗后付费、一站式结算”服务管理。住院期间不得收取档卡户的住院预交金，对符合转诊转院规定的患者出院结算时只需缴纳个人应承担总费用10%，其余90%的医疗费用享受“四重保障”（基本医疗、大病保险、医疗救助和兜底保障）报销政策。对于自付10%医疗费后仍不能缴纳的贫困患者，签订“先诊疗、后付费”延期（分期）还款协议，出院后根据协议定期缴费。对于急危重首诊到州医院救治的患者，医院列出急危重病种，与医保机构进行协商，不用转院转诊单也能享受“四重保障”报销政策。为了让档卡户方便看病，州医院在导诊台、收费处设置建档立卡贫困人口服务窗口、咨询窗口、“一站式”结算窗口。在各临床科室张贴相关政策标语，利用宣传牌、宣传栏、电子显示屏、微信平台、院刊等宣传档卡户患者就诊流程、结算流程、筹资补助和报销办法等，便于患者就诊。为了确保档卡户看得好病，州医院各科室严格按照相关病种的临床路径和诊疗规范开展工作，合理确定诊疗方案，尤其注重首选医保基本目录内安全有效、经济适宜的诊疗技术和药品、耗材，在保证治疗效果的基础上，努力控制医疗费用，减少患者自付费用。医院还将大病专项救治病历、处方纳入日常检查和点评，一经发现不合理处方、大处方，坚决严厉查处。对符合转诊转院规定的患者个人应承担部分医疗费用不超过10%，全自费不超过总费用3%。

据统计，今年1至8月，州医院共收治符合转诊条件的建档立卡贫困户3331人，实际报销比例达到89.93%。其中普通病人2805人，重大疾病433人，危急孕产妇10人。在该院治疗的患者，病情危重转上级医院治疗的32人，治疗好转后转下级医院康复的29人。

分级诊疗  让医患双方均获益

近年来，到文山市医院就诊的农村患者较多，尤其是农村贫困患者较为普遍。为此，该院积极规范档卡户诊疗服务工作。在救治档卡户患者中，市医院在门诊大厅、挂号处、各科室护士站等显要位置张贴或发放健康扶贫政策宣传资料，在门诊大厅及健康扶贫办公室门口张贴建档立卡贫困人口就诊流程。向入院患者告知建档立卡贫困患者健康扶贫政策，对每位住院档卡户患者免收住院押金，并签署“先诊疗后付费协议”，出院时严格执行“一站式”结算服务，落实“四重保障”报销政策。对出院时无法支付自付部分费用的患者，签署“分期付款协议”，实行分期付款。在救治中不允许出现自费项目，若病情确实需使用到自费项目的，严格知情告知并控制在2%以内，超出2%的由医院承担。为辖区内9类15种大病患者建立健康档案，协助建档立卡贫困人口做好转诊转院工作。

在文山市医院肾内科住院病房，记者见到享受健康扶贫政策的受益者李贵飞。家住文山市新街乡草果山村的李贵飞告诉记者，今年3月他到广东一家电子工厂打工，做了几个月后感到身体不适，经医生诊断为慢性肾炎，回来后于8月底住进文山市医院。因他家是档卡户，享受到健康扶贫政策，入院后未交过住院押金和医疗费。经过医治一段时间，目前，他恢复得很好。前几天，李贵飞妹妹的眼睛长了囊肿，文山市医院医生为她做了手术，现已康复出院，因为是档卡户，她个人只支付了200元医疗费。李贵飞表示，健康扶贫政策让他们看病受益很多，减轻了经济负担。

谈及规范“建档立卡贫困人口”分级转诊转院有哪些好处，文山市医院肾内科主治医师李亮叶深有感触地说：“推行这项政策的目的在于，让档卡户看病更方便、实惠，实现小病在乡镇、社区卫生院就能看好，大病不出县城的目标，缓解大医院的就医压力。同时也减轻病人的经济负担，特别是为他们节省了路费、食宿费、生活费。此外，还节约了医疗资源，提高了贫困患者的报销比例。”

严格执行政策  对不良现象严肃追责

以上两家医院是我州各级医疗机构规范“建档立卡贫困人口”转诊转院落实“四重保障”政策的一个缩影。记者从州卫计委健康扶贫办了解到，为推进健康扶贫政策落实，确保建档立卡贫困人口符合转诊转院规范的住院治疗费用实际补偿比例达到规定要求，今年7月27日，州卫计委、州人社局联合下发《关于进一步规范建档立卡贫困人口诊疗服务工作的通知》到各级医疗机构、各县（市）健康扶贫领导小组办公室。《通知》要求，各级定协议管理医疗机构在严格执行基层首诊、逐级转诊、双向转诊等有关规定的同时，针对规范转诊转院工作对建档立卡贫困患者进行细致耐心的宣传、引导和服务，确保规范转诊转院率100%。各级卫生计生、医保经办行政主管部门加强对各级协议管理医疗机构的督查监管，对在工作中不作为、慢作为、乱作为等不良现象单位领导和责任人进行严肃查处追责。

州内各协议管理医疗机构在收治、救治工作中，对不规范转诊转院手续导致建档立卡贫困患者未能享受健康扶贫“四重保障”报销政策的，其超出10%以外的自付部分诊疗费用由收治救治医院自行承担，应承担费用从责任医院的医保补偿金中扣减，并对院方责任领导和责任人进行追责。各级协议管理医疗机构严格遵循药品耗材目录，努力提高合规报销率。严禁诱导、唆使、指使建档立卡贫困患者自费购买任何药品和耗材，否则，所发生的费用和由此带来的一切后果由院方责任领导或责任医生自行承担。各级协议管理医疗机构、医保经办机构设置并向社会公布转诊转院服务电话，建立完善建档立卡贫困患者救治信息台账。

《通知》下发后，各级卫计部门、医疗机构严格按照要求推进各项工作落实，目前档卡户规范转诊转院工作取得了显著成效。全州建档立卡贫困患者住院“四重保障”实际报销比例明显提高。《通知》出台前，全州档卡户患者住院实际报销比例为87.7%，转诊转院率为93.16%；《通知》出台后，今年8月底全州档卡户患者住院实际报销比例为89.19%，提高了1.49%，转诊转院率为95.78%，提高了2.62%。

（记者 张清）

（编辑 罗钢）