医保基金是群众的“救命钱”“保命钱”

一分一厘都容不得违规侵占

近期

文山市医疗保障局依托

上级工作部署、法院司法文书线索

扎实推进第三方责任外伤医保基金追偿工作

成功全额追回先行垫付

医保基金29640.48元

精准锁定线索，依法启动追偿

2025年6月12日，在收到上级医保部门关于基金追回工作的部署通知及人民法院相关函件、民事判决书后，文山市医疗保障局针对李某某等人与杨某某等人生命权纠纷涉案医疗费用报销事宜，第一时间启动专项核查程序，全面核实该案医保报销相关情况。经核查，该案当事人李某某因伤治疗期间，基本医疗保险统筹基金先行垫付报销费用共计98801.6元。此后，法院作出生效民事判决，认定该起事故中被告杨某某等人承担30%责任。依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围；医保基金先行支付后，社会保险经办机构有权向第三人追偿。该案中对应30%责任的医疗费用依法应由事故责任方承担，不属于医保基金法定支付范围。鉴于事故责任方已足额履行赔偿义务，按照医保政策规定，需由当事人李某某退回医保基金先行垫付的对应费用29640.48元。

坚持柔性施策，确保全额归位

在锁定追偿事实和法律依据的基础上，文山市医疗保障局坚持法理与情理并重，一方面，依法向当事人发出追偿通知，明确告知其依法应承担的返还义务及逾期不履行的法律后果。另一方面，多次开展政策宣讲和耐心劝导，既讲清法律法规的刚性要求，又阐明医保基金作为群众“看病钱”“救命钱”的公益属性。经持续跟进、全程督办，2026年7月22日，当事人主动将涉案违规垫付医保基金29640.48元全额退还至医保基金专户。

深化协同联动，构建长效机制

近年来，文山市医疗保障局积极与法院、公安等部门建立信息共享和线索移送机制，通过司法判决信息推送、民事判决书比对、信息比对等方式，精准发现第三方责任外伤违规报销线索。此次基金追偿工作的顺利完成，是文山市医疗保障局续深化医保基金监管、强化部门协作的具体成效。同时，在定点医疗机构全面推行外伤无第三方责任承诺制，要求外伤参保人在就医时如实填写承诺书，从源头上防范第三方责任费用违规纳入医保结算的风险。

下一步，文山市医疗保障局将持续锚定第三方责任外伤医保基金监管重点，进一步压紧压实定点医疗机构外伤收治首审责任，严格落实伤情问询、承诺书签订等制度。持续深化与法院、公安、检察等部门的协同联动，健全线索移送、联合核查、联动追缴的闭环治理体系。坚持“零容忍”态度，对违规使用医保基金行为发现一起、查处一起、追缴一起，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

来源：文山市医疗保障局

编辑：周秋

美编：冯鹤

二审：郑泽娅

终审：徐昌建