丘北县紧扣乡村振兴战略部署，聚焦山区群众医保服务的痛点难点，以机制创新、服务创新、监管创新为核心，探索出一套适配边疆县域实际的医保常态化帮扶新模式，把医保制度优势转化为乡村振兴的民生保障效能。

构建“数据共享+动态清零”参保闭环

打破部门数据壁垒，在全州首创“医保+税务+乡村振兴+民政+残联”五部门月度联席会议机制，建立“每日数据比对、每周疑点清零、每月成效通报”的动态参保管理闭环。各部门按周推送特殊人群身份变动信息，医保部门第一时间在系统内完成身份标识与参保状态核验，对断保漏保人员实行“乡村干部上门催缴+村干部代垫代缴”的兜底机制。2026年，通过该机制完成200余名动态新增特殊人群的参保补录，实现脱贫人口、监测对象等重点人群参保率连续3年保持100%，彻底解决了过去特殊人群身份变动不同步、参保状态跟踪不及时的老大难问题。

针对舍得乡、温浏乡等偏远山区老年群体“不会用、用不好”智能手机缴费的痛点，创新推出“车载流动医保服务站”模式：村干部下村时，通过车载小喇叭循环播报医保政策，随身携带移动缴费终端和收费票据，为老年群众提供“现金代收、现场开票、实时到账”的全流程代办服务，彻底解决了山区老人“缴费难、跑远路”的问题。该模式推行以来，累计为800余名高龄、失能老人完成参保缴费，群众医保缴费跑腿次数从平均3次降至0次，实现“医保服务跟着群众脚步走”。

以“打包付费”撬动分级诊疗落地

作为云南省门诊按人头打包付费首批试点县，丘北县创新建立“总额预算、结余留用、超支分担”的打包付费激励机制，将县域内门诊医保基金按人头核定给医共体牵头医院，倒逼医疗机构从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。

县医共体牵头医院主动将80%的门诊诊疗任务下沉至村卫生室，组织县乡医生定期到村组开展免费健康筛查，把高血压、糖尿病等慢性病患者的日常管理全部放在村级完成，2025年全县基层门诊就诊占比稳步提升至54.31%，县域内住院率控制在20.6%，为全州最低水平，不仅减少了群众跨区域就医的奔波成本，还实现了医保基金使用率96.83%。

建立“打包付费+健康绩效”考核体系，将村级卫生室的医保基金拨付与辖区群众健康指标直接挂钩，把慢性病控制率、疫苗接种率、重点人群健康随访率纳入考核指标，考核结果直接与村医收入挂钩，充分调动基层医护人员主动开展健康管理的积极性，2026年全县农村高血压患者规范管理率提升至92%，糖尿病患者规范管理率提升至90%，从源头减少了群众大病发病概率，实现“少生病、少住院、少花钱”的医保帮扶目标。

构建“人防+技防”全链条防控体系

在全州率先引入第三方专业监管力量，创新打造“大数据智能筛查+现场实地核查”的双重监管模式，自主开发村级卫生室处方智能管理系统，对所有村卫生室的药品耗材“进、销、存”

全流程扫码溯源，每一盒药品的流向都可实时追踪，杜绝虚开处方、串换药品的骗保行为。这些创新机制运行以来，累计追回违规医保基金近千万元，村级医疗机构医保违规发生率从过去的27%降至3%以内，实现了基金监管无死角、无盲区，切实守护好了山区群众的“看病救命钱”。建立“医保基金群众监督员”制度，打通基金监管的“最后一公里”，形成“专业监管+群众监督”的共治格局，该制度推行以来，累计收到群众有效线索3条，查实违规问题1起，让医保基金使用全程晒在阳光下。

通讯员：全周良

编辑：董飞

美编：陆军

二审：关韦伟

终审：徐昌建