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    文山的医疗待遇是这样的!

    发布时间:2020-01-02 15:09:37   作者:   点击量 (45178)  

    新年到!

    办法来!

    文山州城乡居民基本医疗保险实施办法

    2020年1月1日起施行

    有效期至2024年12月31日


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    这个办法都有些什么干货

    咱们一起来看看

    ↓↓↓↓

    享受期

    城乡居民基本医疗保险实行按年度参保缴费和享受医疗待遇。每年的9月1日至12月20日为下一年度参保缴费集中办理期,次年1月1日至12月31日为医疗保险待遇享受期。未在集中缴费期缴纳保险费的,可在次年2月底前补缴全年费用,缴费次月起享受医疗保险待遇。  


    集中缴费期内已缴费的参保人,因死亡原因需退个人所缴纳的参保费用,由直系亲属持户口册、身份证、缴费单据、死亡证明及有效的银行卡到当地经办机构办理退费,受理截止时间为当年12月31日。  


    婴儿自出生之日起90日内参保缴费的,自出生之日起享受相关医疗保险待遇;出生后超过90天办理参保缴费的,自参保缴费次月起享受相关医疗保险待遇。  


    属文山州户籍在外就读毕业的大中专毕业生、退役军人、服刑期满人员未就业的,凭毕业证、退役证、刑满释放证参加当年的城乡居民基本医疗保险,自参保缴费次月起享受相关医疗保险待遇。文山州外户籍到文山就读的大中专学生,参加文山州当年的城乡居民基本医疗保险,自参保缴费次月起享受相关医疗保险待遇。


    重点来了!

    医疗待遇如何呢?


    城乡居民基本医疗保险待遇保障主要包括普通门诊、特慢病门诊、住院;城乡居民医疗待遇实行差异化支付,医疗机构级别越低,起付线、床位费标准越低,报销比例越高。


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    门诊待遇

    1.普通门诊:村级(含卫生服务站)协议医疗机构报销70%;一级协议医疗机构报销60%;二级协议医疗机构报销25%;普通门诊年度最高支付限额400元。

     

    2.特慢病门诊:特殊病门诊起付线1200元、超过起付线部分的合规费用报销70%(尿毒症、精神分裂症和双相情感障碍症报销90%);慢性病门诊限额内报销60%。


    住院待遇

    1.住院起付线、报销比例:一级协议医疗机构起付线100元,报销90%;二级协议医疗机构起付线400元,报销80%;三级协议医疗机构起付线800元,报销60%。省级及省外协议医疗机构起付线1200元,报销60%。  


    2.住院床位费标准:一级医疗机构10元/床.日,二级医疗机构20元/床.日,三级医疗机构30元/床.日。  


    3.城乡居民参保的孕产妇在协议医疗机构住院分娩发生的医疗费用,二级及以下协议医疗机构实行定额包干,三级及以上协议医疗机构实行定额支付。支付标准为:(1)顺产:三级协议医疗机构及以上2000元,二级及以下协议医疗机构1600元;(2)剖宫产:三级协议医疗机构及以上3500元,二级协议医疗机构2900元,一级协议医疗机构2300元。危急孕产妇(产科大出血、妊娠期高血压病〔妊高症〕、妊娠合并心脏病、羊水栓塞等)危急住院抢救治疗发生的费用报销不分医疗机构级别,不设起付线,按实际发生医疗费用的80%给予报销。  

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    参保城乡居民发生的住院医疗费用,起付线以上、最高支付限额标准以下、符合城乡居民基本医疗保险政策规定的医疗费用,由统筹基金和个人按比例负担。一个自然年度内多次住院的,每次住院均按起付标准执行,不累计计算。


    在一个自然年度内,基本医疗保险基金住院最高支付限额为15万元。基本医疗保险基金最高支付限额,根据上年度基本医疗保险基金运行情况适时进行合理调整。  


    城乡居民基本医疗按照国家和云南省规定的基本医疗保险用药范围、诊疗项目、服务设施标准和医用耗材的规定执行,特殊药品(谈判药品等)、项目及耗材按照国家及省级出台的政策执行。  


    州内各级各类中医医院及综合医院中医科的中医药项目纳入报销范围,其支付比例在同级医疗机构报销比例的基础上提高5%。  


    城乡特困人员,低保对象,重点优抚对象,一、二级重度残疾人,低收入家庭60周岁以上的贫困老年人及未成年人,3个边境县的边境一线以行政村为单位的农村居民,基本医疗保险住院起付标准减半


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    转诊转院有些什么规定呢?


    强化分级诊疗、规范转诊转院,形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。参保患者原则上按照逐级转诊的要求转诊转院就诊,即:首诊后根据病情需要逐级转诊,基层医疗机构优先转至二级医疗机构(危急重症患者可直接转诊至三级医疗机构),二级医疗机构转诊至三级医疗机构,三级医疗机构转诊至省级医疗机构,省级医疗机构转诊至省外医疗机构。  


    对按照分级诊疗要求首诊和转诊转院诊治的参保患者,其住院起付线实行补差,上级医疗机构转下级医疗机构的不再收取住院起付线标准费用,报销比例按照医保规定的正常比例报销。  


    未按规范转诊转院诊治的参保患者,其住院起付线不减,报销比例降低。未按照转诊转院规范在州内二级医疗机构住院的参保患者,其住院报销比例降低12%;未按照规范转诊转院在州内三级医疗机构住院的参保患者,其住院报销比例降低10%;未按照规范转诊转院在省级和省外医疗机构住院的参保患者,其住院报销比例降低20%。  


    参保患者有以下情形,可就近、就急、就病情选择协议医疗机构直接就诊(首诊):  

    1.危急重症患者、需要特殊陪护才能就医的特殊人群(65周岁以上老年人,0—6岁婴幼儿,精神病病人,一、二级重度残疾人)、法定传染病患者等。  


    2.患者因同一疾病住院治疗后因相同疾病再次入院治疗、复查(如癌症放化疗、骨折拆除钢板等)等。  


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    就医结算也是大家关心的问题!


    城乡居民基本医疗保险费用由参保人持卡就医结算。参保人员在实现联网结算协议医疗机构发生的医疗费用,个人承担部分,由个人与医疗机构结算;统筹基金支付部分,由医疗保险经办机构与协议医疗机构结算。  


    全面推行以总额控制为基础的医保付费方式改革。积极推行按人头付费、按病种付费、按疾病诊断相关分组(DRGs)付费、按床日付费等多元复合支付方式,一级及以上协议医疗机构应采取一种以上的支付方式。建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制,推动形成合理的医保支付标准,引导协议医疗机构规范服务行为,控制医疗费用不合理增长。  


    城乡居民基本医疗保险实行信息化、网络化管理,由州医疗保障部门组织建立全州统一、州级集中的资源数据库和信息管理平台,对医疗费用实行智能化审核管理和联网即时结算;建立覆盖城乡协议医疗机构的医疗保险结算网络,各协议医疗机构要完善信息系统和网络管理,实现参保居民在全州范围内就医“一卡通”。  


    医疗保险信息系统接入省级和国家级异地结算平台,实现城乡居民在全省、全国范围内持卡就医即时结算。  

    (来源:州人民政府)

    编排:李正红

    审核:资云波

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