截至2026年上半年，全州医保定点医疗机构全面开展自查自纠，主动退回违规医保基金1775.11万元；221家次医疗机构清退因违规导致多收取群众费用160万余元，参保群众切身利益得到有力维护。

专项整治启动以来，文山州迅速建立起由医保牵头，法院、检察院、公安、财政、卫生健康、市场监管、税务等部门紧密配合的协作机制，对标国家、省级工作部署开展专项整治工作。2026年，立足本地医疗服务实际，细化出台《文山州深化医保基金管理突出问题专项整治工作任务清单》，明确19项整治重点、配套42条实操治理举措，靶向锁定诊疗、收费、购药等关键环节风险点。

在全省范围内，文山州率先完成2026年度州（市）级专项检查，累计抽查70家定点医药机构，实现全州精神疾病类医疗机构检查全覆盖；全力配合国家医保局开展经办机构飞行检查、省级开展精神疾病、血液透析医疗机构专项督查，实现各级各类重点机构监管无死角。经过持续高强度整治，全州医疗机构诊疗行为持续规范，定点零售药店政策合规意识显著提升，以往多发、易发的各类违规问题得到有效遏制，违规行为、违规涉险费用较整治前大幅下降。

针对以往违规整改中群众自付费用测算标准不统一、容易出现“只关注统筹基金退还”“笼统退款、群众感受不强”等堵点难点，文山州医保、财政、卫健、市场监管多部门协同会商、联合研判，结合现行医保政策与临床诊疗规范，研究出台全州统一、合法合规的群众退费测算标准。

通过科学划定分摊比例、统一资金划分口径、精准区分基金与个人支付资金、明确群众退费份额、规范全程透明退费流程，从制度层面补齐整改退费短板，确保因违规导致多收群众的钱款足额返还到人，让参保群众实实在在享受到整治红利。

文山州充分运用打击欺诈骗保联席会议机制、医保基金管理突出问题专项整治工作协作机制，常态化统筹各方执法力量，重拳整治超量开药、倒卖回流药品等典型违法违规行为，构建起齐抓共管、协同联动的监管格局。

2025年至今，各专项整治协作单位共向同级纪委监委移送问题线索91件，部门间交叉移送线索96件，实现医保领域存量问题线索移送处置动态清零，形成强大震慑效应。

文山州加快完善医保基金全流程监管制度体系，先后出台《文山州医保基金综合监管协同机制》《文山州定点医疗机构易违规使用医保基金问题清单》《文山州医疗保障工作从业人员十条禁令》，同步发布依法依规使用医保基金风险提醒，围绕基金收缴、拨付、管理、使用全链条扎紧制度笼子。

推行医保从业人员“驾照式”记分管理制度，2025年以来已累计对全州615名医保管理、医护从业人员开展记分管理。严格开展医保协议定点机构管理，解除违规定点医药机构医保服务协议28家，暂停服务协议91家。组织7家重点医药机构共同发起行业自律倡议，引导医药机构主动规范经营，推动行业自我约束、自我净化。

文山州坚持治乱象、优服务同步推进，把专项整治成效转化为优化医疗保障服务、减轻群众就医成本的务实举措。截至2026年上半年，全州定点医疗机构药品追溯码系统接入率超99%，定点零售药店实现100%全覆盖；医保智能监管事前提醒系统规则覆盖率达99.61%，实现违规行为早预警、早拦截。

医疗机构检查检验结果互认工作持续扩面，目前互认项目增至372项，累计互认5.21万项次，直接为群众减免医疗费用353.09万元；“床旁结算、拎包出院”一站式服务逐步落地，生育津贴直达个人账户等便民举措全面实施，就医流程不断简化，群众就医获得感持续提升。

下一步，文山州将坚持整治为民导向，保持医保基金监管高压态势不放松，持续完善协同监管长效机制，不断巩固拓展专项整治成果，推动治理成效持续转化为惠民实效，切实减轻群众不合理医疗费用负担，用心用情守护好人民群众的医保“救命钱”。

记者：苏娟 毛雪勰

资料来源：文山州医疗保障局

编辑：刘虹

美编：张振飞

二审：谢思思

终审：徐昌建