西畴县某卫生院职工骗取医保基金典型案例

案情简介：

2022年9月至11月间，西畴县某卫生院医生张某某利用职务便利，通过微信收取核酸采样费用私自侵占，借助卫生院HIS系统，虚开、伪造医疗处方上传医保系统。为掩盖事实，张某某使用本人医保卡个人账户刷卡上交卫生院冲账，累计骗取医保基金6809元。西畴县医疗保障局对张某某作出行政处罚：责令其退回骗取的医保基金6809元，并按照骗取金额的2倍处以13618元罚款。

以案释法：

《云南省医疗保险反欺诈管理办法》第七条第（三）项明确规定，“虚构医药服务、伪造医疗文书或凭证骗取医保基金”属于欺诈行为。要求医疗机构严格遵循“真实记录、规范操作”的职业准则，坚决杜绝任何形式的造假行为，从源头上防范欺诈风险。《中华人民共和国社会保险法》第八十八条明确指出，“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款”。本案的行政处罚，不仅追究了当事人的法律责任，更是对骗保行为形成有力震慑，切实维护了社会保险制度的公平性与医保基金安全运行秩序。

警示意义：

本案暴露出涉事人员法治意识淡薄，利用职务便利伪造凭证、侵占资金，突破行业道德底线。需加强以下方面的意识：一是法律红线不可碰。医保基金作为参保群众的“看病钱、救命钱”，任何以欺诈手段非法侵占的行为，都将受到法律的严肃制裁，这是不可逾越的底线。二是职业操守必坚守。医务工作者肩负着特殊责任，需将诚实守信、规范操作融入日常，强化自我约束。三是监管利剑知敬畏。医保基金监管以“零容忍”态度打击，不断形成震慑，确保基金安全高效运行。