维护群众“救命钱”，文山摁下“打击欺诈骗保”集中宣传月启动键！（附骗保案例）

▲涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据等方式，骗取医疗保障基金的；

2.为参保人员提供虚假发票的；

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6.挂名住院的；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

▲涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1.盗刷社会保障卡，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

▲涉及参保人的欺诈骗保行为

1.伪造虚假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的社会保障卡转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3.非法使用社会保障卡，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

▲涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

电话举报：

文山州医疗保障局   0876-2138853

文山市医疗保障局   0876-2126953

砚山县医疗保障局   0876-3130345

西畴县医疗保障局   0876-7626808

麻栗坡县医疗保障局 0876-6629129

马关县医疗保障局   0876-7342144

丘北县医疗保障局   0876-4125921

广南县医疗保障局   0876-5622110

富宁县医疗保障局   0876-3069782

电子邮件举报：

文山州医疗保障局邮箱账号：wszybjjjg@163.com

来信来访举报：

文山州医疗保障局地址：文山市华龙西路3号，文山州医疗保障局基金监管和法规科。

来看看这些典型案例你就明白了！

●参保人员用假发票骗取医疗保障基金案

2012年至2016年期间，杨某某向他人购买虚假住院资料，分五次到文山市马塘镇社会保障服务中心骗取医保基金21万余元，其中五次骗取新农合医保基金18万余元，四次骗取大病医保基金3万余元。2019年2月，文山市人民法院以诈骗罪判处杨某某有期徒刑五年，并处罚金人民币5000元，如数追缴违法所得。

●协议医药机构为非协议医药机构代刷卡案

文山某医院2018年7月-2019年8月为某眼镜店代刷医保卡673人次，刷卡金额67万余元。文山市医疗保障局依据《文山市城镇医疗保险服务协议》第五十七条，给予文山某医院扣回违规费用67万余元、暂停城乡居民医保服务系统一个月、暂停城镇职工医保服务系统三个月。

●借用参保人员身份骗取医疗保障基金案

2019年1月，鲍某某提供个人信息给越南籍雇工冒名住院，涉及医疗费用总额9529.08元，违规享受城乡居民基本医疗保险6227.50元。鲍某某及越南籍雇工欺诈骗取医疗保障基金线索及时抄送司法部门。

●冒充建档立卡户住院骗取医疗保障基金案

麻栗坡县六河乡村民李某某，非档卡户，因肾衰，于2019年3月至2019年4月期间以建档立卡贫困户李某某身份，分别在文山州人民医院住院两次，在麻栗坡县人民医院就医两次，住院费用总额4.49万元，违规享受报销4.04万元。 麻栗坡县医疗保障局拒付相关费用，对档卡户李某奎进行批评教育。

●举报奖励案件

2019年6月，参保人张某某举报文山某医院为非协议眼镜店违规刷卡。经文山市医疗保障局核实，文山某医院为非协议眼镜店违规刷卡42笔，合计5876.36元。给于举报人张某某奖励500.00元。