征求意见建议！事关文山州职工医保门诊保障问题

关于公开征求《文山州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》（征求意见稿）意见建议的公告

为健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发﹝2021﹞14号）和《云南省人民政府办公厅关于印发云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）的通知》（云政办规﹝2021﹞1号）精神，州医疗保障局组织起草《文山州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》（征求意见稿），现公开向社会征求意见建议。

一、公告内容：《文山州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》（征求意见稿），详见附件。

二、公告时间：2022年3月17日至3月27日。

三、意见建议反馈及联系方式：社会各界提出的意见建议，请以书面或者电子文档形式反馈至州医疗保障局。

联系人：刘承文，电话（传真）：2140231，邮箱：562647305@qq.com

附件：《文山州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》（征求意见稿）

文山州医疗保障局

2022年3月17日

文山州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）

（征求意见稿）

第一章 总则

第一条 为健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发﹝2021﹞14号）和《云南省人民政府办公厅关于印发云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）的通知》（云政办规﹝2021﹞1号）精神，结合文山州实际，制定本实施细则。

第二条 本实施细则所指门诊共济保障是通过改革职工个人账户，统筹职工门诊基本医疗保险基金，实施职工基本医疗门诊互助共济、统筹报销，提高职工基本医疗基金使用效率和参保人的门诊待遇水平。

第三条 本实施细则适用于文山州职工医保全体参保人员，包括在职职工、退休人员和灵活就业人员、新就业形态劳动者及其他参加职工医保人员。

第四条 坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。坚持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。坚持协调联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步进行、逐步转换。坚持因地制宜，积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。

第五条 州医疗保障部门负责门诊共济保障相关政策的制定，加强基金预算管理，指导和协调门诊共济保障的经办工作；组织对定点医药机构进行监督管理。各级医疗保险经办机构负责门诊医疗费用的审核和结算，对门诊共济保障定点医药机构开展日常监督管理。

财政部门负责基本医疗保险基金专户管理，配合医疗保障部门开展监督检查。

卫生健康部门负责医疗服务体系建设，提高基层医疗机构服务能力和水平，完善家庭医生签约服务，规范医疗机构长期处方管理。

第二章 门诊保障办法

第六条 门诊基金统筹。文山州各参保单位依法缴纳的职工医保参保费用全部计入职工医保统筹基金，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障。

第七条 门诊类型和保障范围

1.门诊类型。普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等。

2.定点医药机构范围

2.1纳入医保定点管理的医疗机构，包括开展“互联网+”医疗服务的医疗机构；

2.2开展国家谈判药品、特慢病药品“双通道”服务工作的定点药店。

3.费用保障范围。符合医保目录规定的政策范围内医疗费用（以下简称政策范围内费用），纳入保障范围。

第八条 门诊保障标准

1.普通门诊待遇标准

1.1起付线标准。在一个自然年度内，参保人员每次普通门诊结算按就诊医疗机构级别设置设起付线，即一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等，下同）30元，二级定点医疗机构60元，三级定点医疗机构90元。70岁以上参保人员起付线减半。

1.2支付标准。参保人员普通门诊就诊起付线以上、门诊限额标准内的政策范围内费用，医保统筹基金支付比例按照下列标准执行：一级及以下定点医疗机构支付60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。退休人员的支付比例提高5%。

1.3限额标准。普通门诊统筹基金年度最高支付限额为全州在职职工人均年筹资总额，具体标准按照上年度在职职工人均筹资总额数确定。门诊最高支付限额合并住院最高支付限额，执行住院最高支付限额标准。

超过普通门诊年度最高支付限额的政策范围内费用，在执行普通门诊起付线的基础上，按照以下支付比例执行：一级医疗机构91%，二级医疗机构88%，三级医疗机构85%；退休人员提高4%支付比例。

2.慢性病门诊待遇标准

2.1慢性病病种。以下慢性病病种执行慢性病门诊待遇标准：冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、原发或继发性高血压II~III级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生Ⅱ°-Ⅲ°、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎 、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、癫痫、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。

2.2起付线标准。在一个自然年度内，参保人因慢性病在各级定点医疗机构门诊就诊，起付线标准统一为300元，与住院起付线标准分别计算。70岁以上参保人员起付线减半。

2.3支付比例。参保人因慢性病在门诊就诊，起付线以上、限额标准内的政策范围内费用，不分医疗机构级别，统筹基金统一按照80%的比例支付。

2.4限额标准。单一慢性病病种最高支付限额3000元，符合多种慢性病病种准入条件的患者，每增加一个病种限额标准增加1000元，合并累计最高支付限额不超过5000元。门诊支付限额与住院年度最高支付限额分别计算，不纳入年度住院封顶线计算。

3.门诊特殊病待遇标准。

3.1特殊病病种。以下特殊病病种执行特殊病待遇标准：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力（包括肌营养不良症）、运动神经元病、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、耐药肺结核、新冠肺炎出院患者、艾滋病抗病毒治疗。

3.2起付线标准。在一个自然年度内，参保人因特殊病在各级定点医疗机构门诊就诊，起付线标准统一为800元，与住院起付线标准分别计算。70岁以上参保人员起付线减半。

3.3支付比例。参保人因特殊病在门诊就诊，起付线以上、限额标准以下的政策范围内费用，统筹基金按照一级医疗机构91%、二级医疗机构88%、三级医疗机构85%的比例支付；退休人员提高4%支付比例。

3.4限额标准。门诊特殊病最高支付限额与住院最高支付限额合并计算，执行住院最高支付限额标准。

4.门诊急诊抢救待遇标准

4.1急诊抢救保障范围。参保人在医疗机构门诊就诊发生的符合卫生健康部门规定的急诊抢救（含院前急诊抢救）产生的政策范围内费用纳入门诊急诊抢救统筹基金支付范围。

4.2起付线标准。门诊急诊抢救基金支付根据救治医疗机构级别合理设置起付标准，起付线标准为：一级医疗机构在职人员每次300元、退休人员每次200元；二级医疗机构在职人员每次500元、退休人员每次400元；三级医疗机构在职人员每次800元、退休人员每次700元。70岁以上参保人员起付线减半。

4.3支付比例。起付线以上、限额标准以下政策范围内费用，统筹基金按照一级医疗机构91%、二级医疗机构88%、三级医疗机构85%的比例支付；退休人员提高4%支付比例。

4.4限额标准。门诊急诊抢救统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算，执行年度住院最高支付限额标准。

4.5参保人员门急诊抢救医疗费用结算不受定点医疗机构、异地就医备案等规定限制。

5.国家医保谈判药品保障标准

5.1起付线标准。在一个自然年度内，参保人员因患疾病使用协议期内国家医保谈判药品，先以该谈判药品价格为标准先行自付10%的费用后，再支付800元的起付线金额，每种谈判药每年只支付一次起付标准，并与住院起付标准分别计算。70岁以上参保人员起付线减半。

5.2支付比例。谈判药品起付线以上、限额标准以下政策范围内费用纳入统筹支付，按照就诊或者开具处方定点医疗机构住院支付比例支付，即一级医疗机构91%，二级医疗机构88%，三级医疗机构85%；退休人员提高4%支付比例。

5.3限额标准：协议期内国家医保谈判药品统筹基金支付限额与住院年度最髙支付限额合并计算，执行住院最高支付限额标准。

6.日间手术待遇标准

6.1日间手术范围。按照《云南省日间手术工作方案》要求，具有开展日间手术资质的定点医疗机构，48小时内在门诊完成手术或诊疗服务产生的政策范围内费用，包含术前、术中、术后的检查、治疗、化验、病理检验、麻醉、手术、床位、护理、药品、医用耗材及术后带药、必要处置（换药、拆线）等各种临床路径允许的费用。

6.2起付线标准。日间手术统筹基金起付标准按照就诊定点医疗机构住院起付标准减半执行，即：一级医疗机构在职人员每次150元、退休人员每次100元；二级医疗机构在职人员每次250元、退休人员每次200元；三级医疗机构在职人员每次400元、退休人员每次350元。

6.3支付比例。起付线以上、限额标准以下政策范围内费用，统筹基金按照一级医疗机构91%、二级医疗机构88%、三级医疗机构85%的比例支付；退休人员提高4%支付比例。

6.4限额标准。日间手术统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算，执行住院最高支付限额标准。

第九条 严格执行国家医保目录规定。药品执行国家公布的药品目录，乙类药品个人先自付5%，谈判药品个人先自付10%；诊疗项目和价格执行云南省诊疗服务项目目录及价格和文山州公立医疗机构诊疗项目调价目录及价格；耗材支付按照以下规定执行：200元以下国产耗材和进口耗材按照甲类耗材标准执行，200元以上的国产耗材个人先自付10%、200元以上的进口耗材个人先自付20%。

第十条 门诊特殊病、慢性病患者自愿选择就诊购药定点医药机构，医师或药师按照国家药品目录规定，依据药品说明书或用药限制内的最大用量开具处方或配药，对超过自然年度最大用药量的费用不予支付。

第十一条 定点医疗机构开展符合规定的“互联网＋”门诊医疗服务纳入保障范围，产生的政策范围内费用按照互联网医院依托的实体定点医疗机构级别的医保支付标准进行结算报销。

第十二条 取得谈判药品“双通道”定点资质的药店，对参保人员就诊所持外配处方政策范围内费用，按开具处方的定点医疗机构级别支付标准进行结算报销。

第十三条 按规定备案和转诊就医的参保人员，在异地定点医疗机构门诊就医发生的医疗费用参照文山州内定点医疗机构门诊待遇标准执行。

第十四条 职工基本医疗保险门诊不予支付的范围：

1.已纳入基本医疗保险住院结算的院前急诊、抢救等医疗费用；

2.住院期间发生的门诊医疗费用；

3.应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；

4.应当由第三人负担的医疗费用；

5.应当由公共卫生负担的医疗费用；

6.境外发生的医疗费用；

7.其它不符合基本医疗保险支付范围和支付标准的费用

第三章 个人账户管理

第十五条 资金筹集。职工个人缴纳的基本医疗保险费、国家公务员医疗补助费及银行利息全部计入本人的个人账户。职工个人缴纳基本医疗保险费的缴费基数和缴费费率按以下规定执行：

1.缴费基数。

1.1在职职工的缴费基数为用人单位核定的上年度月平均工资总额，超过全省上年度“全口径月工资”300%以上的，以300%为基数，低于60%的，以60%为基数。

1.2灵活就业人员的缴费基数为上年度云南省全口径城镇单位就业人员平均工资。

1.3退休人员个人账户资金从统筹基金中划拨，划拨基数为改革年度文山州基本养老金平均数。

2.缴费费率。职工个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%。

国家公务员医疗补助标准按照现行政策规定执行。

第十六条 有下列情形者，资金停止划入个人账户：

1.在职人员停止缴纳基本医疗保险费的;

2.参保人员（含在职、退休）死亡的。

第十七条 个人账户支付范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或者定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可用于支付:

1.参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

2.参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

3.参保人员及其配偶、父母、子女参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费。

配偶、父母、子女范围按《中华人民共和国民法典》等法律规定执行。配偶、父母、子女范围原则上限于云南省参保人员。

第十八条 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费和健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的支岀。

第十九条 个人账户余额可结转使用和继承。职工医保关系转移时，随本人转移至基本医疗保险参保所在地，因转入地无个人账户等特殊原因，个人账户余额无法转移接续的，可申请一次性清退。

第四章 信息系统建设

第二十条 依托全国统一的医疗保障信息平台，加快系统升级改造和接口对接，完整、准确连接医保、定点医药机构信息系统，完善系统功能模块和参数配置，实现职工医保门诊共济保障机制高效运转。

第二十一条 充分应用“国家医疗保障政务服务平台APP”、“一部手机办事通APP”等手机客户端，实现参保人异地就医自助备案、预约就医、个人业务信息查询等自助服务，简化办事程序，提高办事效率。各定点医疗机构应结合实际开发方便参保人员就诊的小程序，提供高效、便捷的就诊服务。

第五章 经办服务

第二十二条 参保人员门诊就诊政策范围内医疗费用结算按规定使用统筹基金和个人账户支付；个人账户不够支付的，由参保人自付。

第二十三条 各级定点医药机构应做好参保人员费用保障工作，参保人员凭本人医保凭证（含社会保障卡、医保电子凭证等，下同）在文山州内各级定点医药机构门诊就诊和配药的费用，应现场及时结算，特殊原因不能现场结算的，应当在1年内凭其医保凭证、就诊处方、医疗费用发票等资料到参保地医保经办机构办理结算。

第二十四条 各级医保经办机构应做好异地就医参保人员费用保障工作，对退休异地安置人员、长期驻外工作人员及按照规定转诊异地就医的参保人员，备案后到统筹地区外的异地定点医疗机构就医，实行联网结算。就医时未能联网结算的，原则上自费用发生之日起1年内凭其医保凭证、就诊处方、医疗费用发票等资料到参保地医保经办机构办理结算。

第二十五条 参保人在就近医疗机构（含非定点）门诊急诊抢救的发生费用，未能联网结算的，自费用发生之日起1年内到当地医保经办机构按照规定报销。门诊急诊抢救费用统筹基金支付需提供以下资料：1.门诊急诊抢救费用发票（收据）原件及费用明细清单、病危通知书及抢救记录、急诊病历；2.参保患者本人医保凭证及身份证复印件。

第二十六条 协同推进医保支付方式改革，建立适应医疗机构或医共体医保资金打包付费支付方式，完善医保资金“结余留用，超支合理分担”的激励机制，促进医疗机构合理诊疗、规范诊疗服务，落实分级诊疗制度，引导参保人员基层首诊；落实集采药品结余资金留用政策，鼓励医疗机构优先使用集采药品耗材，降低医疗费用，减轻参保人自付费用负担。

第二十七条 加强职工医保门诊保障与大额医疗费用补助政策的衔接，对参保人员门诊特殊病、门诊急诊抢救、日间手术及国家谈判药品门诊保障政策范围内费用，超过医保统筹基金最高支付限额的部分，纳入大额医疗费用补助。

第六章 监督管理

第二十八条 各级医保部门应完善定点医疗机构服务协议，严格定点医疗机构管理，将优先使用医保目录药品（医用耗材）、控制自费比例、严禁诱导院外购药、违规开具大处方等纳入协议管理，强化协议条款及指标约束作用，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。

第二十九条 各级医保部门依据法律法规对定点医疗机构使用基本医疗保险统筹基金和对参保人员使用个人账户资金进行全流程监督管理，按规定将定点医药机构及其医保医师、医保药师等相关工作人员，以及参保人员纳入医保信用体系管理。

第三十条 各定点医药机构应当遵守基本医疗保险和医疗卫生各项法律法规及政策规定，规范门诊医疗服务行为，在参保人就医过程中坚持“因病施治、合理检查、合理用药”的原则，引导参保职工合理就医，严禁开“大处方”、做“套餐式”的检查；要做到看病有登记，用药有处方，收费有单据，转诊有记录。

第三十一条 各县（市）要建立医保基金安全防控机制，严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，压实监管责任，推进基金监管常态化、制度化。严肃查处定点医药机构、参保人员、医保经办机构违法违规行为，重点查处医疗机构虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据，虚记多记药品、耗材、诊疗项目、医疗服务设施费用、“术中加价”、夸大病情或疗效等欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗和消费等违法违规行为；严肃查处超疗程、超剂量用药，使用与基本治疗无关药物和不规范使用辅助用药等大处方行为。

第七章 法律责任

第三十二条 各级医疗保障行政部门、医疗保险经办机构、定点医疗机构及其工作人员、参保人员违反本细则规定的，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等相关规定处理。

第八章 附则

第三十三条 本实施细则自2022年6月1日起施行。以往文山州职工医保门诊和个人账户管理规定与本细则不一致的，以本实施细则为准。

第三十四条 本实施细则施行后，国家和省另有政策规定的，执行国家和省的政策规定。

第三十五条 本实施细则由文山州医疗保障局负责解释。