初秋清晨，西畴县兴街镇安乐村下岜基村民小组的薄雾还未散尽，一群身着蓝马甲的身影已在忙碌。便携式B超机、心电图仪被抬进村活动室，量血压、做检查、问病史，一套流程有条不紊。活动室外已静静停着一辆移动体检车，车上配备的X光胸片及其他检验设备，则为需要进一步筛查的村民提供了“出门即检”的便利。村民王龙芳做完检查，握着护士的手感慨：“以前生病扛一扛，如今医生把仪器搬到家门口，连车都来屋里接，心里踏实。”

这是兴街中心卫生院推进医防融合的一个普通工作日。自2026年4月10日该院在全州乡镇卫生院中率先成立医防融合科以来，彻底打破临床诊疗与公共卫生的服务壁垒，实现“治病”与“防病”同频共振。截至8月18日，已累计开展巡诊及惠民服务20场次，服务群众4000余人次，动态更新居民健康档案43055份，发放健康宣传折页10000余份，以脚步为尺，筑牢乡村基层健康屏障。

破局“医防两张皮”，重塑基层健康治理体系

长期以来，基层医疗普遍存在“重临床、轻公卫”的短板。临床医生埋头看病，公卫人员专注建档，各管一摊，衔接不畅，医防“两张皮”问题突出，难以适配乡村群众的健康需求。

兴街镇辖区有14个行政村、常住人口约4.3万人，外出务工人员多，辖区留守老人多、慢性病高发，基层健康管理痛点凸显，健康档案更新滞后、慢病随访断断续续，不少独居老人无人提醒体检、无人监督用药，小病拖成常见病、重症病，成为乡村健康治理的薄弱环节。

“推进医防融合，核心就是转变服务理念，把前端防病、后端治病紧密结合，从单纯治病转向全周期健康管护。”西畴县中医医院、兴街中心卫生院院长骆瑞堂说。

改革并非一蹴而就，该院走出一条贴合基层的医防融合改革路径。2024年推行科室挂联片区模式，初步搭建院村服务桥梁；2025年升级领导挂联团队机制，细化服务分工、压实岗位责任；2026年挂牌成立专职医防融合科室，统一规范镇村两级岗位职责、服务流程、考核标准，从制度根源上破解医防脱节难题。

机制革新赋能服务提质，实打实的数据见证改革成效。2026年上半年，全院规范管理老年人、慢病患者等重点人群6314人，完成慢病随访19028人次，重点人群规范管理率达95%；精准完成双向便民转诊33例，有效解决群众看病远、转诊难问题。

针对辖区310名在册严重精神障碍患者，医护团队常态化开展风险排查、健康评估和免费体检，持续织密特殊群体健康保障网。同时，医院精准落实医疗惠民政策，为特困重病家庭减免医保外自付费用，落地大面积烧伤、关节置换等免费救治案例，累计为困难群众减免医疗费用2万余元，用暖心举措守住民生底线。

告别“一次性义诊”，打造全链条健康管护闭环

“以前下乡义诊，做完基础检测就结束了，没有后续管理。现在是从筛查、建档、随访到转诊、救治，形成了全流程闭环，不再是‘一阵风’，让乡村健康服务常态长效、落地生根。”骆瑞堂说。

医防融合科副主任陆健讲述了一个印象深刻的故事，辖区一名独居老人常年独自居住、腿脚不便，无法自行进城就医，常常药停即止、随意停药，血压血糖长期无人监测，健康状况常年处于失管状态。

在一次常态化巡诊中，医护团队筛查发现，老人血压已达高危水平，身体暗藏隐患，本人却毫无感知，且从未建立正规健康档案。“我们现场讲风险，叮嘱村医定期上门，规范开药、告知不能随便停药，持续跟踪几个月后指标慢慢稳下来。”陆健回忆起当时的场景依旧揪心。

“医防融合的初心，就是把健康服务送到家门口，把守护送到群众身边。早发现、早干预，不让小病拖成大病。”这是基层医护人员最真切的工作体悟。

目前，这套全链条健康管护机制已在全镇全面落地。每季度用两个月下沉各村组巡诊，一个月集中梳理数据、更新档案。团队由临床医生、公卫护士、中医人员、乡村医生、后勤联络员组成，优先覆盖偏远村寨、高龄聚居区和慢病高发区域，开展靶向式健康服务。

针对筛查出血压、血糖异常的群众，医院统一发放医防融合健康卡，实现临床科室点对点对接。危急病例及时转诊，轻症现场建档干预，稳定慢病由村医就近随访，重点病例由科室重点管控，杜绝漏管和断诊。

针对村级医疗资源不均衡、设备药品薄弱的现状，该院创新推行“以强带弱、抱团发展、一体管控”帮扶模式，实现制度、流程、服务、标准“四统一”。全镇组建14支服务团队、68个工作小组，每两个月完成全镇251个村寨巡回服务全覆盖，累计服务群众11万人次，为240余名患者开通就医绿色通道。

常态化帮扶赋能村级医疗提质增效，乡村卫生室成为守护群众健康的前沿阵地。数据显示，2024年接诊112796人次，2025年达158732人次，同比增长40.7%，2026年上半年稳步增长。其中，甘塘子村卫生室获评全县村级医疗示范点位，成为群众信赖的“家门口健康守门人”。

走出诊室进村寨，把暖心服务送到群众家门口

医防融合改革，最直观的变化，是服务模式的转身、群众观念的革新。“以前我们在医院坐等病人，现在主动下沉、入户随访。”医防融合科护士雷蕾说。从早年部分群众抗拒抽血检查，到如今主动参与体检、咨询健康知识，群众健康素养显著提升。针对偏远村寨出行不便、高龄失能、残疾、留守重病等特殊群体，医院推出专车接送、上门接诊、床边体检、居家护理等便民服务，打通乡村健康服务“最后一米”。

“上级团队下沉巡诊、专业指导，让我们村级诊疗更规范、随访更精准，工作压力减轻不少，服务底气更足。”乡村医生张传芳说。如今，村医能够第一时间掌握村民健康数据，常态化入户随访高龄、失能、慢病群众，乡村公共卫生服务实现从“粗放管理”到“精细管护”的转变。

“偏远村寨失能老人出行难、无人照料，容易出现停药失管、病情反复，入户贴身服务，就是补齐基层健康服务最关键的短板。”副院长、医防融合科主任朱菊芬介绍，医院始终坚持“不漏一户、不落一人”，通过常态化床边体检、康复指导、用药科普、居家护理，用贴身暖心的上门服务，补齐乡村健康服务短板。

中医药赋能治未病，绘就乡村康养新图景

常态化的下沉巡诊、前置化的防病干预，悄然重塑着乡村健康新风。曾经“小病硬扛、大病拖延”的陈旧思想逐步转变，主动体检、规范随访、科学养生成为乡村群众的生活常态。

该院深耕中医药“治未病”特色优势，将中医康养贯穿巡诊全过程。每轮下乡，医护人员都会为村民开展中医体质辨识，针对老年人、儿童、慢病群体提供个性化饮食、作息、穴位保健指导，研发推广降压降脂养生茶、助眠香囊等中医药康养产品，让传统中医药康养服务走进寻常百姓家。

紧扣全州“康养文山”建设和医养融合发展布局，医院积极对接属地政府，规划打造精品乡村康养点位，稳步推进老年病科、安宁疗护科室申报，探索中医药健康服务与乡村旅游、康养产业融合发展路径，持续完善全周期健康服务体系，从源头防范因病致贫、因病返贫，为乡村振兴筑牢健康根基。

从医防割裂到协同共治，从坐等就医到上门守护，从治病为主到防病为先，兴街中心卫生院以机制创新破解基层医疗痛点，以温情服务守护万家安康。穿梭村寨的“医护蓝”，是乡村最温暖的健康底色，这群奔走的守护者，持续把专业、贴心、便捷的健康服务，送到每一个村寨、惠及每一户群众。

记者：邓廷良 陶光兰 宋清波

编辑：郭韦

美编：张振飞

二审：侯佑琴

终审：徐昌建