时间回到2025年6月12日。文山市医保局收到上级医保部门关于基金追回工作的部署通知，以及人民法院相关函件、民事判决书。线索指向李某某等人与杨某某等人生命权纠纷案。基金监管股随即启动专项核查，调取李某某因伤治疗期间的医保报销记录。经核查，该案中基本医疗保险统筹基金先行垫付报销费用共计98801.6元。

此后，法院作出生效民事判决，认定该起事故中被告杨某某等人承担30%责任。依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围；医保基金先行支付后，社会保险经办机构有权向第三人追偿。按30%责任计算，对应医疗费用为29640.48元，依法应由事故责任方承担。鉴于事故责任方已足额履行赔偿义务，按照医保政策规定，需由当事人李某某退回医保基金先行垫付的对应费用。

追偿通知发出后，面对当事人的疑虑，医保工作人员没有简单“一发了之”。在基金监管股办公室，工作人员把民事判决书、报销费用明细和政策文件摊在桌上，逐项解释：医保基金垫付的是应由医保承担的部分，第三方该赔的不能由医保基金“买单”。一次次政策宣讲、耐心劝导中，工作人员既讲清法律法规的刚性要求，也讲明医保基金作为群众“看病钱”“救命钱”的公益属性。经过持续跟进、全程督办，7月22日，当事人主动将款项全额退还至医保基金专户。

近年来，文山市医保局积极与法院、公安等部门建立信息共享和线索移送机制，通过司法判决信息推送、民事判决书比对等方式，精准发现第三方责任外伤违规报销线索。同时，在定点医疗机构全面推行外伤无第三方责任承诺制，要求外伤参保人在就医时如实填写承诺书，从源头上防范第三方责任费用违规纳入医保结算。

下一步，文山市医保局将持续锚定第三方责任外伤医保基金监管重点，进一步压紧压实定点医疗机构外伤收治首审责任，严格落实伤情问询、承诺书签订等制度；持续深化与法院、公安、检察等部门协同联动，健全线索移送、联合核查、联动追缴的闭环治理体系，对违规使用医保基金行为坚持“零容忍”，发现一起、查处一起、追缴一起，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

通讯员：张云 赵梁敏 熊朝乐

编辑：郭韦

美编：冯明兰

二审：郑泽娅

终审：徐昌建