速看！《文山州职工医疗保险实施办法》政策解读→

一、《实施办法》起草的背景

一是贯彻落实国家关于医疗保障制度改革的工作要求。党中央、国务院和省州党委政府关于深化医疗保障制度改革工作明确要求“完善基本医疗保险制度”“促进多层次医疗保障体系发展”，“坚持尽力而为、量力而行，科学确定筹资水平，实事求是确定保障范围和标准”。国家和省级医疗保障待遇清单，在医疗制度建设、医疗保障筹资运行、待遇保障标准等等方面提出指导性意见。制定《实施办法》是落实新时期国家关于完善医保制度建设的重要举措。

二是整合职工医保政策、提升参保职工待遇保障水平的需要。《文山州城镇职工基本医疗保险州级统筹实施办法》（文政发〔2010〕89号）、《文山州城镇职工大病补充医疗保险州级统筹实施办法的通知》（文政发〔2010〕90号）已出台12年，在此过程中按照上级要求，逐步规范待遇政策，多次调整待遇标准，出现政策不集中、碎片化严重的问题，而且目前部分政策标准和经办服务事项与国家医保制度改革的要求和广大参保职工对医保待遇较高水平的需求有差距。有必要重新制定职工医疗保险政策，完善筹资运行和待遇保障机制，提高参保职工获得感和幸福感。

二、《实施办法》主要内容

《实施办法》共分七章三十八条。第一章“总则”，明确职工医疗保险险种范围、实施的基本原则、参保覆盖人群和管理部门职责；第二章“基本医疗保险”，制定了职工基本医疗保险缴费标准、明确参保职工待遇标准和参保缴费与待遇挂钩的相关规定；第三章“大额医疗费用补助”，规定了职工大额医疗费用补助筹资标准、支付标准及经办服务方式；第四章“就医结算管理”，明确职工医疗保险医保目录支付范围、标准，定点医疗机构结算等级、医疗费用结算方式、结算时限，以及职工医疗保险不予支付的情形；第五章“经办服务管理”，对税务部门、医保部门、参保单位、定点医疗机构等服务机构经办职工医疗保险提出具体要求；第六章“基金管理”，要求严格落实医保基金管理规定，加强基金监管、防范欺诈骗保行为，依法依规处理违法违规行为；第七章“附则”，明确符合职工医保参保条件的外国人，港、澳、台同胞可参保我州职工医疗保险；落实国家因重大公共疫情或受大规模自然灾害影响造成的医疗费，以及特定群体、特定疾病的医药费豁免政策要求。

三、《实施办法》主要措施

（一）稳定费率标准。《实施办法》明确用人单位和灵活就业人员按月缴纳职工基本医疗保险费，用人单位缴费费率为8%、职工本人按2%费率缴费，灵活就业人员缴费费率为10%。职工大额医疗费用补助单位缴费费率0.4%，个人每年缴纳84元。

（二）优化待遇保障标准。一是将在职职工住院三级医院报销比例从85%提高到88%、二级医院报销比例从88%提高到90%、一级医院报销比例从91%提高到95%；二是住院支付最高限额从6.5万元提高到8万元；三是将“国产耗材在职人员报销60%、退休人员报销70%和进口材料在职人员报销40%、退休人员报销50%”调整为国产耗材和200元（含）以下的进口耗材按医疗机构级别待遇报销，200元以上的进口耗材个人先自付10%后按医疗机构级别待遇报销，职工住院自付负担大幅度减轻。

例如某职工（在职）在三级医院住院，总费用（假设费用全部在医保政策范围内）9万元，其中耗材（进口）费用4万元，按照原政策可报销5.78万元〔（9万元-起付线800元-耗材4万元）×85%+4万元×40%〕，自付3.22万元；按新政策可报销7.49万元〔（9万元-800-耗材4万元）×88%+4万元×90%×88%〕，自付1.51万元。职工住院实际报销比例从64.2%提高到83.2%，自付费用负担减轻1.71万元。

（三）落实分级诊疗制度。结合我州实施按病种分值付费支付方式改革要求，鼓励定点医疗机构合理施治，引导参保人员有序就诊。明确统筹区外住院报销比例下调5%，下级转上级住院起付线实行补差，上级转下级不再收取住院起付线费用。

例如某患者在二级医院治疗后，转到三级医院治疗的，其在三级医院住院起付线只需要支付400元；如在三级医院治疗后转到二级医院治疗的，其在二级医院住院起付线为0元。

（四）细化职工医疗保险参保缴费经办服务。对参保单位在相应时间范围内参保登记、缴费的各种情形进行细化，并明确享受医疗费用报销的规定等。

如某单位已办理参保手续，但是因为各种原因未能缴费，可能导致单位职工不能享受待遇，但是在补缴了欠费后，欠费时段内职工发生的医疗费，医保给予支付。

四、《实施办法》主要优惠政策

落实国家新时期关爱老年人的政策，对退休人员、70岁及以上人员在住院起付线、费用报销比例及先行支付等政策上有所倾斜，《实施办法》中明确退休人员住院支付待遇较在职职工提高2%左右，70岁及以上参保人员起付线减半，同时取消乙类药品、耗材和诊疗项目先行自付比例。

五、参保人需要注意的问题

一是应及时参保，保障待遇。用人单位应当自用工之日起30日内为其职工办理参保登记和申报缴费手续并缴费，当月享受职工基本医疗保险待遇。

二是中断缴费，影响待遇。未在规定时间内办理参保缴费手续或连续中断缴费3个月以上的人员，中断参保期间发生的医疗费，医保基金不予支付；中断参保后申请恢复参保的，执行3个月的待遇等待期。

三是参保缴费年限足，才能享受医保退休待遇。参保人员退休时缴费年限男满30年，女满25年，并且参保人办理医保在职转退休时职工医保应为正常参保状态。

四是有分级诊疗要求。参保人在统筹区外住院费用支付比例下调5%，报销比例较州内住院偏低。

五是有5种情形医保不支付：在境外就医的；应当由第三人负担的；应当从工伤保险基金中支付的；应当由公共卫生负担的；属体育健身、养生保健消费、健康体检的。

六、名词解释

（一）职工基本医疗保险：国家立法实施的覆盖城乡全体就业人口，为职工及参照职工缴纳医保费用的人群提供公平普惠保障的制度安排。

（二）职工大额医疗费用补助：为解决参保职工医疗费用在职工基本医疗保险报销后，超过医保支付最高限额以上的政策范围内医疗费用报销的制度安排。

（三）政策范围内费用：指参保人发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用。包含起付线以下费用和封顶线以上费用。不包含基本医疗保险目录中乙类范围的药品、医用耗材、医疗服务项目按比例由个人先行支付的费用；不包含基本医疗保险目录中的药品、医用耗材、医疗服务项目超过限价标准部分的费用；不包含基本医疗保险目录外由个人全额支付的药品、医用耗材、医疗服务项目的费用。

（四）实际缴费年限：指参加职工医疗保险并实际缴费的年限。

（五）视同缴费年限：是指职工全部工作年限中，其实际缴费年限之前的按国家规定计算的连续工作时间。

（六）部分支付：国家制定的诊疗项目目录中，设定支付、部分支付和不支付三种类型，“支付”的项目医保按照医疗机构级别报销；“部分支付”的项目由参保人先行自付一定的比例后，医保再按照医疗机构级别报销；“不支付”的项目医保不予报销。

（七）重大疾病：指诊断为肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、终末期肾病（尿毒症）、重性精神病、血友病、急性心肌梗死、脑梗塞、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑出血20种疾病