守好群众的“看病钱”“救命钱”

近年来，州医疗保障局全力推进医疗保障各项事业改革发展，在经办管理服务特别是基金监管方面，注重出实招、讲实效，守好群众的“看病钱”“救命钱”。

防止医保基金在使用过程中不被滥用、不被套取是医保工作者的首要任务。为从根本上避免违法违规使用医保基金行为发生，确保每一分医保基金合理使用，近年来，我州积极探索医保基金监管模式，除了采取事后追责、惩戒处罚举措外，还针对定点医疗机构不合理使用医保基金的突出问题，探索将“事后追责式监管”向“事前提醒式规范”转变的模式，全面提高监管成效。

定点医疗机构医务人员是医保基金的第一责任人，医务人员对医保政策不熟悉、不重视，存在理解偏差，是造成医保基金流失的重要因素。例如，限制性用药问题的发生，往往是医务人员在开具处方时仅根据药品使用说明书或个人习惯，忽略医保药品目录对部分药品的限制使用，导致违规产生医保基金支出；因没有结合患者实际病情有针对性地开展检查，导致医保基金过度支出，加重参保人员的个人负担。因此，州医疗保障局实行基金监管关卡前移，把好医保基金的第一道关卡。

我州通过实地调研和分析历年来专项检查、飞行检查发现的各类医保问题，发现医务人员对医保政策理解不够深入。为解决这一难题，我州运用大数据，聚焦近年来发现的问题，逐项分析原因、列出依据，邀请临床医生及相关专家集中论证，于2022年3月形成《文山州定点医疗机构易违规使用医保基金问题清单（第一版）》，印发至各县（市）医保局应用于基金监管中，同时印发至全州定点医疗机构，对照问题清单进行自检自查，以规范使用医保基金。

我州医保部门共设置问题清单8类54条，对信息管理、药品耗材、检查化验、收费治疗等过程中易违规问题进行提醒，对个别病例、组套诊疗、打包付费等环节详细分析原因，帮助定点医疗机构排查医保基金使用过程中的问题盲区，从源头规范医保基金使用情况。

今年6月，州医疗保障局结合政策变化对第一版医保基金问题清单进行更新，印发第二版医保基金问题清单，共计8类76条。第二版医保基金问题清单对违规情形、判定依据进行详细分析与解释，让医务人员更加直观地理解相关要求。

为提高问题清单的事前管理效果，州医保局还对问题清单实行动态管理，并积极开展多种培训运用工作。

根据日常监管、专项整治行动等检查中发现的新问题定期更新问题清单，随着医保政策的更新进行及时优化调整。例如，我州2021版药品目录明确限定注射用奥美拉唑、注射用泮托拉唑、盐酸氨溴索注射液药品的使用范围，而2022版这些药品目录取消了相关限制。州医保局对照政策变化及时在第二版医保基金问题清单中进行了调整。

州医保局组织相关医保机构和人员进行业务培训，详细讲解易违规使用医保基金的各类问题；联合州卫健委共同组织召开覆盖州、县（市）、乡镇级医疗卫健部门的视频培训会议。全州各级医保部门和定点医疗机构以集中培训、上门宣讲、科室联训等方式进行培训，实现问题清单培训全覆盖。

一年多来，我州印发的两版问题清单在定点医疗机构中反响较好。部分定点医疗机构将问题清单输入医院HIS系统，作为疑似违规问题事前提醒，大幅度减少医务人员因对医保政策不熟悉而导致无意识的违规行为。一些定点医疗机构根据问题清单开展自检自查，主动退回违规使用的医保基金。

问题清单的设置，可以帮助医保部门在开展各类专项检查、日常稽核、飞行检查中提高工作效率。下步工作中，医保部门将加强与卫生健康等部门联动，强化问题清单预警作用，形成医保基金监管合力，进一步规范诊疗行为、保障医保基金安全。

（州医保）

（编辑：李娟 排版：向传帅 责编：刘虹 终审：资云波）