细“数”文山医保这五年的变化

2019年1月29日，文山州医疗保障局正式组建成立，标志着全州医疗保障事业翻开了崭新一页，踏上了高质量发展新征程。成立这5年来，文山州医疗保障局紧紧围绕医疗保障重点改革要求和工作部署，认真贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话论述和重要指示批示精神，解放思想、开拓进取，奋力织紧织密人民健康医疗保障网，着力解除群众疾病医疗后顾之忧，医疗保障覆盖范围越来越广，保障水平日益提升，医保服务更加便捷。

参保覆盖面更广。五年来，全州基本医保参保人数从2019年371.38万人增长到2023年的379.48万人，累计参保1876.69万人，共争取到中央和省级补助资金112.45亿元，医保基金支出从2019年的38.75亿元增长到2023年的46.35亿元。2023年1至12月，全州就诊1248.77万人次，共报销医保费用38.99亿元，职工住院费用政策范围内报销比例88%，城乡居民住院费用政策范围内报销比例74%。基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”制度全覆盖，有效解除人民群众疾病医疗后顾之忧，为缓解群众看病难、看病贵问题发挥了重要作用。

医保政策日益完善。出台城乡居民基本医疗保险实施办法、建立统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度。2017年整合城镇居民、农村居民医保政策，全州统一执行城乡居民基本医保政策。2019年修订城镇职工基本医疗保险办法，城镇职工基本医保和生育保险合并实施，费用征缴统一，不增加用人单位与职工个人负担。在基本医保基础上，实行大病保险制度，所需资金从居民基本医疗保险基金划转，个人不需要单独缴费。城乡医疗救助统筹发展，重特大疾病医疗救助全面实施。

医保补充产品选择多。积极促进基本医疗补充商业医疗保险发展，建成基本医保为主，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障体系。2022年6月“文山惠民保”基本医保商业补充保险在文山实施，群众可在参加基本医疗保险基础上自行选择参保，扩展基本医保保障范围。2023年度“文山惠民保”参保人数达18.79万人，2022年9月1日至2023年12月30日，报销医疗费用896.56万元。

医保基金运行安全稳定。严厉打击医保违规违法行为，连续五年开展打击欺诈骗保专项整治，连续三年开展“小切口”医保领域群众身边腐败和不正之风问题整治，与公安等部门建立行政执法和刑事司法衔接机制，查处了一批人民群众深恶痛绝的骗取医保基金案件，始终保持打击欺诈骗保的高压态势。率先全省制定定点医疗机构易违规使用医保基金问题清单制度，并结合日常检查、专项检查发现问题及时更新，推进医保基金监管从事后查处向事前预防转变。2023年，基金收入57.75亿元，支出46.35亿元，累计结余63.93亿元，基金运行平稳，待遇保障到位。

2021年9月7日，文山州上线国家医疗保障信息平台暨DIP国家改革试点实际付费正式启动。

协同推进“三医”联动改革。抓住文山州被列为按病种分值付费国家试点有利时机，稳步实施以DIP付费为主，床日付费、单病种定额支付、门诊打包付费协同的复合式支付方式改革，提前完成国家支付方式改革三年行动计划“4个全覆盖”的目标任务，实现基金平稳运行、医院提质增效、群众负担减轻满意度提高。发挥医保支付杠杆作用，合理确定年度医保资金总额预算，及时拨付医疗费用，适时调整医疗服务价格，制定印发2023版DIP中医特色病种目录，促进中医药事业发展。

州医保局组织全州医疗机构开展按病种分值付费（DIP）政策业务培训。

医保待遇逐渐提高。对已实施12年的文山州城镇职工基本医疗保险实施办法进行修订，提高职工住院报销比例，增强广大职工对医保政策的获得感和幸福感。将城乡居民在文山州外一级及以下医疗机构普通门诊就医费用纳入医保报销，极大方便外出务工、探亲访友居民的就医需求；城乡居民医疗保险医保报销比例从一、二、三级医院的70%、60%、50%分别提高到90%、80%、60%。普通城乡居民大病保险年度累计支付封顶线从20万元提高到30万元，城镇职工大病保险年度支付限额从20万元调整到40万元。完善慢病门诊用药保障机制，将城乡居民高血压、糖尿病门诊用药纳入保障机制，并提高支付限额标准，减轻“两病”患者门诊用药负担。五年共有388.4万人次享受特慢病门诊待遇。

城镇职工医保个人账户用途更广。稳步推进职工门诊共济保障，职工门诊就诊46.83万人次，发生门诊总费用1.1亿元，统筹基金支付0.38亿元，门诊共济成效明显；将职工普通门诊费用纳入医保报销，规范参保职工个人账户使用范围，个人账户资金可用于购买参保人重大疾病商业补充保险产品，为配偶、父母、子女个人缴纳城乡居民基本医保参保费用和负担医疗费用。

药品耗材价格降低。自2020年1月1日起，全州各级公立医疗机构全面取消医用耗材加成，实行“零差率”销售，同时常态化组织开展药品耗材集中带量采购。全州各级公立医疗机构积极参与药品和医用耗材集中采购，药品和耗材价格平均降幅超过50%，药品和耗材集采累计结余资金5.85亿元，有效减轻群众负担。实施口腔种植价格专项治理，全州30家种植口腔诊所执行种植牙医疗服务项目限价标准和集采耗材价格，单颗种植牙平均价格从6381元降低到4359元，降幅31.69%，

特殊人群医疗更有保障。在2022年以前，全州精准实施医保扶贫政策措施，65.25万名建档立卡贫困人口100%参加基本医疗保险和大病保险，真正实现了看得起病。进入乡村振兴阶段，进一步聚焦特殊困难人群，实施资助参保，确保6类监测人群100%参保标识，五年来资助参保420.35万人，资助金额6.13亿元，在巩固脱贫成果中防止因病返贫，确保脱贫攻坚与乡村振兴有效衔接。截至2023年12月31日，全州“6类”人群住院26.42万人次，报销医疗费用8.73亿元，实际报销比例达到81.82%。划拨医疗救助资金1.14亿元资助81.47万人参保，有效减轻困难家庭参保费用负担，筑牢防止因病致贫返贫堤坝。

在疫情防控中发挥重要作用。落实疫情防控10条特殊报销政策，实施患者免费救治、疫苗免费接种。医保资金列支新冠疫苗采购费用4.13亿元，支出疫苗接种费用6千多万元，累计向定点救治医疗机构预拨3509万元医保资金用于患者救治。先后4次下调新冠病毒核酸检测费用标准，有效减轻人民群众负担。及时出台我州“乙类乙管”医疗保障措施，保障救治费用、医药供给、待遇支付等全面落实到位，确保新冠病毒感染救治政策平稳过渡。疫情期间，减征和缓缴企业职工医保费1.11亿元。

医保营商环境不断优化。将医保协议机构的申请受理权限下放到县级，积极支持生物医药和大健康产业发展，协助民营企业申报文山三七系列药品纳入国家和省级医保目录，目前州内药企生产的药品有69个品种纳入国家和省级医保药品目录，院内制剂纳入医保目录59个。落实降低社会保险缴费政策，减少企业医保缴费支出，为企业减轻负担，五年累计为企业降费1.34亿元。

数据多跑路群众少跑腿。推进信息系统全国互联互通，2021年9月正式上线国家医保信息平台，全州2408家定点医药机构信息系统接入国家医疗保障信息平台。推进互联网+医保支付，推广激活医保电子凭证（医保码）316万人，激活率83%，38家医疗机构实现移动支付，89家医药机构上线“刷脸支付”，极大方便群众看病购药。

医保工作人员、医院医务人员指导群众激活医保电子凭证。

医保办事不用来回跑。推行标准化医保服务，省内医疗保险关系转移接续业务办理时间由15日压缩为即时办结，42项医保政务服务事项中28项实现全流程线上办理，8个事项实现“跨省通办”，省内“异地就医”免备案，47种门诊特慢病待遇延伸至二级及以上医疗机构办理。医保费用实行“一站式”结算和异地就医即时结算，全州1715家定点医药机构开通省内异地持卡就医直接结算，1317家定点医药机构支持跨省异地持卡就医直接结算。建立开通职工普通门诊以及职工和居民医保特慢病、谈判药品零售药店处方流转医保报销“双通道”保障制度，有效解决参保人员多渠道购药途径，患者购药方式更加灵活。

医保服务更好找。持续提升医保经办服务水平、实行“延伸办”“下沉办”“线上办”，就医购药“不带卡、扫码办”，医保结算“不排队、掌上办”。设有州、县（市）医保服务大厅、乡镇（街道）医保服务窗口和村（社区）服务点，并将医保服务向金融机构延伸，首批5个商业银行的21个“医保服务站”网点已于2023年12月27日挂牌提供服务，可办理事项31项。开设“文山医保”微信号，及时推送宣传医疗保障有关政策，目前关注人数达到35.38万人，已成为全州人民群众了解全州、全省乃至全国医疗保障有关政策及动态的最有效渠道。

（来源：文山州医保局）

（编辑：唐雪娇 排版：陆军 责编：侯佑琴 终审：资云波）